Vilka tjänster omfattas av undantaget?

Alternativvård

Exempel på alternativvård som inte står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet är aromaterapi, rosenterapi, vacusacbehandling samt olika former av s.k. healing. Sådana behandlingar omfattas därmed inte av undantaget.

Arbetstekniskt hörselhjälpmedel

Ett tillhandahållande av ett arbetstekniskt hörselhjälpmedel tillsammans med utredning, utprovning, anpassning och uppföljning avseende detta, är inte undantaget från skatteplikt. Det huvudsakliga syftet med tillhandahållandet är inte att skydda, bevara eller återställa hälsan för kunden, utan att kunden lättare ska kunna utföra sitt arbete. Det handlar mer om anpassning av arbetsplatsen snarare än vård och är därför inte att betrakta som sjukvård undantagen från skatteplikt eller led i sådan sjukvård (SRN 2019-02-27, dnr 30-18/I). Skatteverket delar Skatterättsnämndens uppfattning.

Dietist med legitimation

För att en tjänst som utförs av en dietist skall kunna anses utgöra sjukvård i mervärdesskatterättsligt hänseende torde i regel krävas att vårdtagaren har en medicinsk diagnos fastställd av en läkare. Vanligen kommer vårdtagaren till dietisten på remiss från läkare.

Allmän kostrådgivning anses däremot inte utgöra sjukvård och omfattas inte av undantaget (prop. 2005/06:43 s. 55).

Elevhälsan

Skolor är skyldiga att bedriva hälso- och sjukvård enligt skollagens bestämmelser om elevhälsa. Om skolan bedriver elevhälsan för egen räkning och under eget ansvar, men anlitar en underentreprenör för vissa delar av den elevhälsa som skolan ska tillhandahålla eleverna inom ramen för skolans elevhälsa, så är det fråga om personaluthyrning. Uthyrning av personal är inte ett tillhandahållande av sjukvård.

Om skolan lägger ut hela elevhälsan på entreprenad så bedriver entreprenören verksamheten självständigt, för egen räkning och under eget ansvar. I det fallet tillhandahåller entreprenören en sjukvårdstjänst undantagen från skatteplikt, förutsatt att tjänsten i sig utgör sjukvård.

Motsvarande bedömning kan göras för sjukvård som tillhandahålls inom kriminalvården.

Estetiska operationer och behandlingar

Undantaget för sjukvård ska förstås så att det endast ska tillämpas på sådana medicinska åtgärder som utförs i syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och bota sjukdomar eller hälsoproblem, eller i syfte att skydda, upprätthålla eller återställa människors hälsa. Estetiska operationer och behandlingar som utförs med annat syfte omfattas inte av undantaget från skatteplikt (HFD 2013 ref. 67 jfr C-91/12, PFC Clinic).

Skatteverket anser därför att tjänster i form av estetiska operationer och behandlingar som görs i rent kosmetiskt syfte utan att vara medicinskt motiverade inte omfattas av undantaget för sjukvård. Det utmärkande för sådana ingrepp är att de utförs uteslutande i syfte att förändra eller förbättra utseendet, och bara utförs som en följd av patientens eget önskemål.

Estetiska operationer och behandlingar som till någon del är medicinskt motiverade omfattas däremot av undantaget för sjukvård. Bedömningen av om ett ingrepp är medicinskt motiverat ska göras av legitimerad personal inom hälso- och sjukvården inom ramen för deras legitimation. En omständighet som talar för att ett ingrepp ska omfattas av undantaget är att åtgärden finansieras av någon av de offentliga sjukvårdshuvudmännen. Det kan emellertid omfattas av undantaget även om åtgärden inte finansieras av någon av de offentliga sjukvårdshuvudmännen. Så är fallet när legitimerad personal inom den privata eller offentliga hälso- och sjukvården inom ramen för sin behörighet gjort bedömningen att åtgärden är medicinskt motiverad. Rekonstruktion av kroppsdelar efter olycka eller sjukdom och åtgärdande av medfödda missbildningar får anses vara medicinskt motiverade och omfattas därför av undantaget för sjukvård.

Uthyrning av vårdpersonal, exempelvis en narkosläkare, till den som utför en estetisk operation, omfattas inte av undantaget för sjukvård även om den uthyrda personalen ska utföra uppgifter som i sig har som enda syfte att bevara och bibehålla patientens hälsa. Om en narkosläkare enligt avtal tillhandahålls direkt till patienten istället för till kliniken omfattas narkosläkarens tjänst i princip av undantaget från skatteplikt. Skatteverket anser dock att ett upplägg som innebär att den estetiska operationen delas upp i en skattepliktig och en undantagen tjänst vilka faktureras från två separata företag kan utgöra förfarandemissbruk.

Fertilitetsbehandlingar

Skatteverket anser att en fertilitetsbehandling omfattas av undantaget från skatteplikt för sjukvård om den görs för att det finns en medicinsk diagnos som bekräftar infertilitet eller minskad fertilitet. Den medicinska diagnosen innebär att det finns ett medicinskt syfte med behandlingen. Den kan avse en kvinna i en heterosexuell eller i en homosexuell relation eller en kvinna som är ensamstående. Om mannen i en heterosexuell relation har en sådan bekräftad medicinsk diagnos, så har kvinnans fertilitetsbehandling ett terapeutiskt syfte och behandlingen har då ett medicinskt syfte sett till relationen. Med kvinna avses i detta sammanhang en person som är kvinna i biologisk mening, oavsett vilken juridisk benämning personen har. Den medicinska diagnosen ska ställas av en medicinskt utbildad person inom ramen för sin legitimation och behandlingen ska vidtas vid en sådan inrättning eller av en sådan medicinskt utbildad person som anges i bestämmelsen i ML Olika tillhandahållanden som är nödvändiga och som görs i samband med fertilitetsbehandlingen t.ex. fertilitetsutredning ska anses som en del i tillhandahållandet av fertilitetsbehandlingen och omfattas därför av undantaget från skatteplikt för sjukvård (Skatteverkets ställningstagande Undantag från skatteplikt för fertilitetsbehandlingar), (jfr även Mervärdesskattekommitténs riktlinje från det 108:e mötet den 27–28 mars 2017, punkten 5.1 och C-91/12, PFC Clinic, punkterna 33–35).

Fotvård

Medicinskt betingad fotvård jämställs med sjukvård och är undantagen från skatteplikt (3 kap. 5 § tredje stycket ML).

Begreppet ”medicinskt betingad fotvård” i ML är inte detsamma som hälso- och sjukvårdens begrepp ”medicinsk fotvård”. Hälso- och sjukvården har en snävare definition än ML.

Den fotvård som omfattas av skattefrihet enligt ML är fotvård som utförs efter indikation som motiverar särskilda fotvårdsinsatser. Det är fotvård som är föranledd av en fotåkomma eller som ges på grund av nedsatta kroppsfunktioner i övrigt, t.ex. till äldre eller sjuka personer som har svårt att böja sig eller som är för svaga i händerna för att själva kunna utföra sin fotvård. Det finns inget krav på att den medicinskt betingade fotvården behöver tillhandahållas av någon med särskild legitimation för att omfattas av undantaget från skatteplikt.

Fotvård som skönhetsvård eller för att öka det allmänna välbefinnandet är däremot inte medicinskt betingad fotvård.

Fysioterapeuter

Legitimerade fysioterapeuter erbjuder olika typer av behandlingar vilka inte alltid omfattas av undantaget för sjukvård.

Feldenkraismetoden

En legitimerad fysioterapeut som behandlar sina patienter enligt Feldenkraismetoden anses tillhandahålla sådan sjukvård som omfattas av undantaget från skatteplikt. Enligt Fysioterapeuterna (tidigare Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund) kan Feldenkraismetoden användas som en sjukgymnastisk behandlingsmetod. Behandlingen anses därför utgöra sådan sjukvårdande behandling som tillhandahålls inom ramen för legitimationen som fysioterapeut. När tjänsten tillhandahålls någon som inte är patient hos fysioterapeuten, så är inte undantaget tillämpligt och tjänsten kan heller inte anses utgöra idrott. Tjänsten ska då beskattas med normalskattesatsen 25 procent (HFD 2015 not. 43).

Konduktiv pedagogik

En konduktors tillhandahållande av träning med konduktiv pedagogik omfattas inte av undantaget för sjukvård. Det förhållandet att en legitimerad fysioterapeut har ledningsansvaret påverkar inte bedömningen (SRN 2002-06-14 och SRN 2017-07-06). Skatteverket delar Skatterättsnämndens bedömning.

Ljusbehandling av legitimerad sjukgymnast

Ljusbehandling som utförs av en legitimerad sjukgymnast utgör sjukvård enligt ML endast om behandlingen sker efter remiss från en läkare (SRN 1998-11-27). Skatteverket delar Skatterättsnämndens bedömning.

Osteopati

Undantaget från skatteplikt för sjukvård är inte tillämpligt för osteopati som tillhandahålls av en legitimerad fysioterapeut. Enligt Socialstyrelsen omfattas osteopatiska tjänster inte av legitimationen som fysioterapeut (SRN 2008-10-28, dnr 42-06/I). Skatteverket delar Skatterättsnämndens bedömning.

Rehabilitering

Rehabilitering i den meningen att en patient får behandlingar efter operation eller vid kroniska sjukdomstillstånd vid t.ex. en speciell avdelning inom sjukhuset är i sin helhet hänförlig till skattefri sjukvård.

Via försäkringskassan utbetalas statsbidrag för olika former av rehabilitering som syftar till att få långtidssjukskrivna att återgå till arbetslivet. Rehabiliteringsåtgärderna kan gälla kroppslig eller social träning, t.ex. gymnastik eller samtalsgrupper, men även åtgärder som omfattas av undantaget för sjukvård. Åtgärderna upphandlas av försäkringskassan. De åtgärder som olika företag därigenom tillhandahåller kan inte generellt hänföras till sjukvård. En bedömning måste göras i det enskilda fallet. En legitimerad fysioterapeut kan t.ex. utföra behandlingar enskilt eller i grupp som är att hänföra till skattefri sjukvård, medan en annan legitimerad sjukvårdsutövare kan ha hand om grupper för allmän social träning, som inte kan hänföras till sjukvård enligt ML:s definition.

Företagshälsovård

Företagshälsovård utgör i princip inte sjukvård enligt ML. Företagshälsovården grundar sig på avtal mellan arbetsmarknadens parter och syftar till att förbättra arbetsmiljön. Inom företagshälsovården arbetar inte bara sjukvårdsutbildad personal utan även t.ex. skyddsingenjörer. Till företagshälsovårdens uppgifter räknas bl.a. att medverka i skyddsarbetet, att kartlägga rådande arbetsmiljöförhållanden och att genom olika former av hälsouppföljning medverka till en förbättrad arbetsmiljö.

Arbetsmiljörelaterade åtgärder, t.ex. försäljning av ergonomiska hjälpmedel, asbestanalyser och andra tekniska mätningar avseende arbetsmiljön, medför i sin helhet skattskyldighet.

Inom ramen för företagshälsovården kan emellertid även tillhandahållas sjukvård i ML:s mening. Det är enbart vad som är sjukvård enligt ML som kan undantas från skatteplikt. Några exempel på det är medicinskt förebyggande hälsovård såsom vaccinationer och allmänna hälsoundersökningar. Andra tillhandahållanden faller alltså utanför skattefriheten även om de utförs av legitimerad sjukvårdspersonal. En bedömning måste göras i det enskilda fallet och vad som sagts ovan om vad som omfattas av undantaget för sjukvård gäller då i tillämpliga delar.

Företagshälsovårdens verksamhet finansieras i huvudsak genom avgifter, grundade på avtal eller abonnemang. Avgifterna är ersättning för tillhandahållen företagshälsovård gentemot företagen och dess anställda. Ersättningen avser i princip skattepliktiga tillhandahållanden. Om det i företagshälsovården även ingår tjänster som är att anse som undantagen sjukvård måste en bedömning göras i det enskilda fallet om det är fråga om ett eller flera tillhandahållanden. Om det är att anse som flera separata tillhandahållanden så ska den del av ersättningen som avser tillhandahållen sjukvård i ML:s mening inte ingå i underlaget för beskattningen enligt ML. Så kan vara fallet om den undantagna sjukvårdstjänsten, t.ex. en vaccination, kan köpas efter fritt val och har en separat prissättning. I det fall det tas ut en enda ersättning som avser såväl skattefria som skattepliktiga tillhandahållanden och de ingående delarna inte är valbara, ska tjänsten istället anses utgöra ett enda skattepliktigt tillhandahållande.

Hemsjukvård som utförs av icke legitimerad personal

Hemsjukvård som utförs av icke legitimerad personal är inte att anse som undantagen sjukvård. Däremot kan det vara fråga om undantagen social omsorg.

Internet- och telefonbaserade tjänster inom sjukvård

Tjänster inom sjukvård finns tillgängliga såväl via internet som per telefon. Beroende på omständigheterna kan det vara fråga om undantagen sjukvård eller skattepliktig uthyrning av personal alternativt skattepliktig rådgivning.

Internetplattformar

Undantaget för sjukvård kan vara tillämpligt även om den legitimerade läkaren inte befinner sig fysiskt på samma plats som patienten. Högsta förvaltningsdomstolen har ansett att ett bolags tillhandahållande omfattas av undantaget trots att läkaren inte har någon fysisk kontakt med patienten eller befinner sig i samma rum. Läkaren hade i det aktuella fallet dialog med patienten via en internetplattform och det fanns möjlighet till ljud- och videosamtal med patienten. Vid behov kunde även blodprovtagning och odlingar genomföras. Bolagets tillhandahållande inkluderade utredning, provtagning, diagnos och behandling. Läkaren ställde diagnos och ombesörjde vård och behandling av patienten genom att t.ex. utfärda recept eller remittering. Det handlade därför inte om rådgivning som var fallet i RÅ 2007 ref. 88 III utan om att läkaren skulle utföra medicinska åtgärder i syfte att ställa diagnos samt ge vård för att bota sjukdomar och komma till rätta med hälsoproblem (HFD 2016 ref. 82).

Vid förmedling av sjukvård som sker via en internetplattform kan undantaget vara tillämpligt på den sjukvård som tillhandahålls. Så kan exempelvis vara fallet då förmedlaren tillhandahåller en plattform på internet där de erbjuder behandling av legitimerade psykologer via video. Plattformen bedriver alltså inte någon egen vårdmottagning utan förmedlar vårdtjänsten i terapeutens namn för dennes räkning. Terapeutens tillhandahållande sker för egen räkning under eget ansvar i en egen organisatorisk struktur och denne är alltså inte inordnad under plattformens organisation. Terapitjänsten är förmedlad i annans namn för dennes räkning och omfattas av undantaget för sjukvård. Själva förmedlingstjänsten är dock inte undantagen från skatteplikt och de eventuella administrativa avgifter som plattformen debiterar terapeuten för tillgång till plattform och video är följaktligen en skattepliktig tjänst.

Exempel: digital vårdmottagning med underkonsulter

En internetplattform marknadsför sig som en digital läkarmottagning som tillhandahåller vård till patienter. Företaget som driver internetplattformen har avtal med olika regioner för att tillhandahålla vården och patienterna betalar eventuella patientavgifter till företaget. Företaget driver alltså en digital vårdmottagning.

Företaget har avtal med underkonsulter, läkare, som via internetplattformen möter företagets patienter. Företaget ansvarar för det journalsystem där patienternas journaler förs. Det är företaget som står för arbetsledning, bestämmer arbetsmetoder och definierar arbetsuppgifter under den tid som underkonsulterna arbetar för företaget. Det arbete som underkonsulterna utför förutsätter en användning av företagets elektroniska plattform och företaget bestämmer över användningen av denna. Vidare står företaget för journalsystemet. Underkonsulterna ställer endast sina personella resurser till företagets förfogande. Företaget är den aktör som anses ansvara för vården till patienterna. De läkare som anlitas som underkonsulter tillhandahåller en skattepliktig personaluthyrningstjänst (se Skatteverkets ställningstagande Uthyrning av vårdpersonal). Det har ingen betydelse om läkarna rent fysiskt eventuellt befinner sig på sin egen vårdmottagning vid samtalen med patienterna som sker via internetplattformen. Jfr även HFD 2020 not. 3.

Sjukvårdsupplysning

Skatteverket anser att sjukvårdsupplysning av legitimerad personal per telefon eller internet inte omfattas av undantaget för sjukvård när det inte ingår någon undersökning, vård eller behandling av patienten. Sådan sjukvårdsupplysning är en skattepliktig tjänst (Skatteverkets ställningstagande Utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa andra sjukvårdstjänster). Se även HFD 2011 not. 11 och RÅ 2007 ref. 88 (III).

Telefonrådgivning

EU-domstolen har bedömt att tjänster som tillhandahålls per telefon och som består i hälso- och sjukdomsrelaterad rådgivning, kan omfattas av undantaget från skatteplikt, förutsatt att de har ett terapeutiskt syfte. Tjänster som består i att tillhandahålla allmän information om sjukdomar och behandlingar omfattas däremot inte (C-48/19, X-GmbH, punkterna 32–34).

Intyg, utlåtanden och utredningar av läkare, psykologer och annan sjukvårdspersonal

Skatteverket anser inte att kroppsundersökning, provtagning eller utredning inom hälso- och sjukvården utgör undantagen sjukvård när åtgärden enbart genomförs för att ta fram underlag för beslut av tredje man. Detsamma gäller utfärdande av hälsointyg och sakkunnigutlåtanden som tas fram i syfte att en person ska utöva en särskild yrkesverksamhet eller bedriva viss verksamhet som kräver god fysik.

Skatteverket anser däremot att det är frågan om undantagen sjukvård när åtgärderna har som främsta syfte att skydda den berörda personens hälsa (jfr C-307/01, d’Ambrumenil, punkten 59). Detsamma gäller medicinskt förebyggande hälsovård såsom allmänna hälsoundersökningar och vaccinationer (Skatteverkets ställningstagande Utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa andra sjukvårdstjänster).

Faderskapsutredning

En läkares utlåtande i en faderskapsutredning kan inte anses utgöra sjukvård. Begreppet sjukvårdande behandling omfattar inte andra medicinska åtgärder än dem som utförs i syfte att diagnostisera, vårda och i mån av möjlighet bota sjukdomar eller hälsoproblem. Undantaget är inte tillämpligt på andra medicinska tjänster, som att fastställa den genetiska likheten mellan enskilda personer genom biologiska analyser (C-384/98, D, punkterna 18 och 22).

Hälsoundersökning av flygpersonal

Av Arbetsmiljöverkets föreskrifter 2005:20 framgår att flygpersonal är berättigade till kostnadsfria hälsoundersökningar som inte görs i syfte att intyg ska utfärdas utan som medicinskt förebyggande hälsovård. Syftet med dessa hälsoundersökningar är att förebygga ohälsa och olycksfall till följd av de hälsorisker som arbetet i civila luftfartyg kan medföra. Sådana hälsoundersökningar omfattas av undantaget för sjukvård (Skatteverkets ställningstagande Utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa andra sjukvårdstjänster).

Intyg för flygcertifikat

Undersökningar för medicinska intyg som görs för att ge ett beslutsunderlag i samband med utfärdandet av flygcertifikat är skattepliktiga. Denna bedömning omfattar även undersökningar som medför att certifikat endast kan utfärdas med vissa restriktioner. Även i dessa fall gör man undersökningen för att få bedriva viss verksamhet. Det huvudsakliga syftet är inte att skydda pilotens hälsa (Skatteverkets ställningstagande Utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa andra sjukvårdstjänster).

Intyg för taxiförarlegitimation och färdtjänst

Utfärdande av läkarintyg till en ansökan om eller förlängning av taxiförarlegitimation utgör inte omsättning avseende sjukvård. Detsamma gäller utfärdande av läkarutlåtande till ansökan om färdtjänst (RÅ 2007 ref. 88 [I]).

Konstaterande av dödsfall, rättsmedicinska undersökningar och balsamering

Skatteverket anser att undersökningar som företas för att konstatera att dödsfall inträffat är undantagen sjukvård. En sådan undersökning får i de flesta fall antas ha ett direkt samband med den sjukvård som den enskilda fått.

Rättsmedicinska undersökningar anses däremot vara skattepliktiga tjänster. Sådana undersökningar företas inte i syfte att skydda den enskildas hälsa. I stället är de underlag för att tredje man ska kunna utreda vad som orsakat dödsfallet. Undersökningarna kan heller inte ses som en transaktion nära knuten till sjukvård eller anses tillhandahållen som ett led i sjukvården.

Balsamering av kropp efter en avliden anses också vara en skattepliktig tjänst. Balsamering sker av sanitära skäl eller på begäran av den som ordnar med gravsättningen. Syftet med en sådan åtgärd är därför inte att tillhandahålla den enskilda vård, bota sjukdomar eller komma tillrätta med hälsoproblem. Balsameringen kan inte heller ses som en transaktion nära knuten till sjukvård eller anses tillhandahållen som ett led i sjukvården (Skatteverkets ställningstagande Utfärdande av intyg och utlåtanden samt vissa andra sjukvårdstjänster).

Psykologutredningar inom skolan

I ett förhandsbesked från SRN ansågs en legitimerad psykologs tillhandahållande av psykologutredningar omfattas av undantaget från skatteplikt i 3 kap. 4 och 5 §§ ML, när tjänsten upphandlades av en skola för att uppfylla skollagens (2010:800) krav på elevhälsa. Ärendet gällde endast gränsdragningen mellan sjukvård och sådana tjänster i form av utlåtanden och intyg som utgör beslutsunderlag för tredje man och som inte anses utgöra sjukvård. Utlåtandet ifråga skulle fastställa om eleven hade några funktionshinder. Det huvudsakliga syftet med utredningarna och de beslutsunderlag i form av utlåtanden och rekommendationer till tredje man som utredningarna resulterade i, var att skydda hälsan hos den elev som omfattades av utredningen. Skatteverket delar nämndens bedömning ifråga om denna gränsdragning (SRN 2011-12-07, dnr 3-11/I). Frågan om gränsdragningen mot personaluthyrning var däremot inte föremål för prövning.

En bedömning måste göras av syftet med en psykologutredning för att kunna avgöra om undantaget från skatteplikt kan tillämpas. När det huvudsakliga syftet med en utredning är att skydda hälsan hos den elev som omfattas av utredningen är tillhandahållandet undantaget från skatteplikt. Är däremot syftet med utredningen av generell karaktär och främst knutet till elevens pedagogiska miljö är tillhandahållandet skattepliktigt.

Sakkunnigutlåtande

Undantaget för sjukvård är inte tillämpligt på en läkares sakkunnigutlåtande i domstol om en persons hälsotillstånd för att tillstyrka eller avstyrka en begäran om utbetalning av invaliditetspension (C-212/01, Unterpertinger).

Upplysningar till försäkringskassan

Högsta förvaltningsdomstolen har fastställt ett förhandsbesked och i likhet med Skatterättsnämnden ansett att den tjänst som en läkare tillhandahöll försäkringskassan vid ett s.k. avstämningsmöte inte omfattades av undantaget för sjukvård. Tjänsten ansågs heller inte ingå som ett led i myndighetsutövning (RÅ 2007 ref. 88 [II]).

Kontroller och analyser av prov

Undantaget från skatteplikt för sjukvård omfattar även kontroller och analyser av prov som tagits som ett led i sjukvården oavsett till vem tjänsten tillhandahålls (3 kap. 4 § andra stycket första strecksatsen ML).

Med prov avses materiellt ting, t.ex. blod och röntgenbild. En förutsättning för skattefriheten är dock att den tjänst som tillhandahålls är just kontroll eller analys av ett prov som tagits som ett led i tillhandahållande av sjukvård. Omsättning i form av analyser som utförs åt exempelvis läkemedelsindustrin omfattas därför inte av undantaget.

Läs mer om kontroller och analyser av prov inom tandvård.

Rättsfall: analystjänst

EU-domstolen har prövat frågan om en översändningsavgift som togs ut enligt fransk lag omfattades av undantaget i artikel 132.1 b i mervärdesskattedirektivet avseende transaktioner nära knutna till sjukvård. Avgiften avsåg översändande av prov från ett laboratorium till ett annat för analys. Domstolen ansåg att översändandet av provet var nära knutet till analystjänsten och att det borde lyda under samma skattemässiga ordning. Domstolen ansåg därför att översändandet av provet var en åtgärd som hänförde sig till transaktioner som var nära knutna till sjukhusvård och sjukvård och därmed undantaget från skatteplikt (C-76/99, kommissionen mot Frankrike, punkt 30).

EU-domstolen har i ett annat mål uttalat sig om medicinska analyser som syftade till observation och undersökning av patienter i preventivt syfte. Analyserna utfördes av ett privaträttsligt laboratorium utanför en sjukvårdsinrättning på beställning av en allmänpraktiserande läkare. Domstolen ansåg att tillhandahållandet omfattades av undantaget från skatteplikt i artikel 132.1 b i mervärdesskattedirektivet såsom sjukvård som tillhandahölls av en annan i vederbörlig ordning erkänd privaträttslig inrättning i den mening som avses i direktivet (C-106/05, L.u.P.).

Rättsfall: analys av navelsträngsblod m.m.

EU-domstolen har i två mål prövat om verksamheter som består av tagande, transport och analys av navelsträngsblod samt av förvaring av stamcellerna i navelsträngsblod omfattas av undantaget från skatteplikt avseende sjukvård. Domstolen ansåg att när sådana verksamheter endast syftar till att garantera att en resurs kommer att vara tillgänglig vid medicinsk behandling om en sådan blir nödvändig, vilket endast utgör en osäker hypotes, och inte i sig syftar till att diagnostisera, tillhandahålla vård för eller bota sjukdomar eller komma till rätta med hälsoproblem, så omfattas de inte av uttrycken ”sjukhusvård och sjukvård” eller ”nära knutna till sjukhusvård och sjukvård” i artikel 132.1 b i mervärdesskattedirektivet eller ”sjukvårdande behandling” i artikel 132.1 c i mervärdesskattedirektivet (C-262/08 CopyGene och C-86/09 Future Health Technologies).

Rättsfall: odling av ledbroskceller

EU-domstolen har ansett att tillhandahållanden som består i att avlägsna brosk från en människa för att ta ut ledbroskceller för odling, med avsikt att i terapeutiskt syfte återtransplantera cellerna, omfattas av begreppet ”sjukvårdande behandling” i artikel 132.1 c i mervärdesskattedirektivet (C-156/09, Verigen Transplantation Service International).

Rättsfall: tjänst inom kemi- och laboratorieteknik

EU-domstolen har konstaterat att sjukvård som tillhandahålls av en specialistläkare inom kemi och laboratoriediagnostik är sådana tjänster som kan omfattas av undantaget från skatteplikt enligt artikel 132.1. c i mervärdesskattedirektivet. Det framgår av målet att domstolen utgick ifrån att specialistläkaren tillhandahöll sjukvårdstjänster. Det finns inget krav på att ett förtroendeförhållande mellan läkaren och den behandlade patienten för att den sjukvårdande behandlingen ska kunna undantas från skatteplikt (C-700/17, Peters, punkterna 22, 30 och 33).

Kriminalvårdens hälso- och sjukvård

För sjukvård som tillhandahålls inom kriminalvården görs motsvarande bedömning som för elevhälsan.

Massage

Massage av olika slag som ges som muskelavslappning och för att öka välbefinnandet är inte sjukvård, oavsett om behandlingen ges av någon som har särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården. För att behandlingen ska omfattas av skattefriheten måste den falla in under definitionen av sjukvård, d.v.s. det måste finnas en medicinsk diagnos, t.ex. en muskelåkomma, och behandlingen ska utföras av någon som har särskild legitimation att utöva yrke inom sjukvården eller på ett sjukhus eller annan liknande inrättning som blivit i vederbörlig ordning erkänd.

Optiker

Följande tjänster omfattas av undantaget för sjukvård när de tillhandahålls av en legitimerad optiker:

• synundersökning för glasögon
• nytillpassning av kontaktlinser
• återbesök och linskontroll
• syntest och synträning (SRN 1997-02-25)

Däremot omfattas, i enlighet med 3 kap. 4 § tredje stycket ML, inte omsättningen av synhjälpmedel av undantaget (RÅ 1993 ref. 57). Om en legitimerad glasögonoptiker tillhandahåller både synundersökning och synhjälpmedel ska en uppdelning av beskattningsunderlaget ske (jfr. 353/85, kommissionen mot Storbritannien).

Läs även om varor och tjänster som tillhandahålls som ett led i sjukvården.

Ortopedingenjör med legitimation

Legitimerade ortopedingenjörers omsättning av varor och tjänster i egen verksamhet omfattas inte av det nämnda undantaget från skatteplikt för sjukvård. Av förarbetena framgår att regeringen gör den bedömningen att ortopedingenjörers huvudsakliga tillhandahållanden normalt utgörs av försäljning av varor och inte rena tillhandahållanden av tjänster (prop. 2005/06:43).

Provtagningar

Provtagningar är sådana åtgärder som kan omfattas av undantaget från skatteplikt för sjukvård. Det gäller om provet tas för att bedöma en persons hälsotillstånd och bestämma behandlingsåtgärder. Även om det visar sig att personen som tar provet inte lider av någon sjukdom eller något hälsoproblem så har en sådan provtagning ändå ett terapeutiskt syfte, d.v.s. att skydda den berörda personens hälsa (jfr C-307/01, d’Ambrumenil, punkten 58).

En förutsättning för att tillhandahållandet av en provtagning ska omfattas av undantaget från skatteplikt är också att säljaren är en sådan aktör som omfattas av undantaget, se sidan Vilka aktörer omfattas av undantaget?

Diagnostiskt test för covid-19

Tester som visar om en person har sjukdomen covid-19 är provtagningar som görs för att medicinskt utreda om personen har en sjukdom vid tidpunkten för provtagningen. En sådan tjänst kan därmed definieras som sjukvård.

Antikroppstest för covid-19

Tester som visar om en person har antikroppar mot corona är en sådan tjänst som kan definieras som sjukvård. Ett sådant test får anses ha som huvudsakligt syfte att utreda om personen vid provtagningen har eller inte har ett visst skydd mot sjukdomen covid-19. Testet har alltså ett terapeutiskt syfte och medför sannolikt en minskad smittspridning under den rådande pandemin.

Psykoterapeutisk behandling

EU-domstolen har ansett att den psykoterapeutiska behandling som utfördes på en öppenvårdsmottagning av en stiftelse med hjälp av anställda legitimerade psykologer inte utgör ”transaktioner nära knutna till dessa” i den mening som avses i artikel 132.1 b i mervärdesskattedirektivet. Detta gäller dock inte om denna behandling är underordnad i förhållande till en huvudsaklig tjänst som är sjukhusvård eller sjukvård av patienter.

Däremot ska uttrycket sjukvård i artikel 132.1 b tolkas så att det omfattar all sjukvårdande behandling som avses i artikel 132.1 c. Det innebär att paramedicinska tjänster såsom psykoterapeutisk behandling som ges av legitimerade psykologer istället omfattas av uttrycket sjukvård och därmed är undantaget (C-45/01, Dornier).

Samtalsterapi

Samtalsterapi som meddelas av personer utan särskild legitimation kan inte omfattas av undantaget för sjukvård. Det förhållandet att personerna som saknar legitimation handleds av legitimerade personer medför inte någon annan bedömning. Samtalsterapin kan däremot under vissa förutsättningar anses som social omsorg (SRN 2000-02-10). Förhandsbeskedet överklagades av sökanden till den del detta avsåg fråga om social omsorg. Högsta förvaltningsdomstolen ändrade inte förhandsbeskedet (RÅ 2003 ref. 21).

Sjuktransporter

Sjuktransporter som utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för sådana transporter är att anse som sjukvård (3 kap. 5 § andra stycket ML).

Motsvarande undantag från skatteplikt finns i artikel 132.1 p i mervärdesskattedirektivet. Där anges att från skatteplikt får undantas transport av sjuka eller skadade personer i för ändamålet särskilt utformade fordon vilken utförs av organ med vederbörligt tillstånd.

En förutsättning för att sjuktransporten ska betraktas som sjukvård enligt ML är att transportmedlet är särskilt inrättat för ändamålet, t.ex. att det finns bårutrustning. Vidare bör det finnas möjlighet att ge vård och behandling under resan.

Undantaget gäller bil-, ambulans-, sjö- och flygambulanstransporter. Med begreppet sjuktransport avses transporter till eller från vårdinrättning eller läkare, av personer vars tillstånd kräver att transporten utförs med transportmedel som är särskilt inrättade för ändamålet (jfr 7 kap. 6 § hälso- och sjukvårdslag [2017:30]). Andra typer av transporter, t.ex. sjukresor mellan bostad och sjukhus eller transporter med andra färdmedel än särskilt inrättade sjuktransportmedel är inte sjukvård och omfattas därför inte av skattefriheten.

Skatteverket har i ett ställningstagande redogjort närmare för sin bedömning av vad som omfattas av undantaget från skatteplikt för sjuktransporter. Nedan följer en närmare redogörelse av detta.

Undantaget från skatteplikt för sjuktransporter i ML ska tolkas i enlighet med mervärdesskattedirektivet. Direktivets krav att den som utför tjänsten ska vara ett organ med vederbörligt tillstånd får anses uppfyllt när sjuktransporten utförs inom ramen för den organisation av sjuktransporter som regionen är ansvarig för enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). En privat aktör som utför sjuktransporter inom ramen för regionens ansvarsområde är därmed ett organ med vederbörligt tillstånd.

Undantaget avser tillhandahållandet av en persontransport. För att det ska vara fråga om en persontransport ska den som utför transporten även vara den som förfogar över det transportmedel som används. Det kan vara den som äger, hyr eller har anförtrotts driften av transportmedlet. Uthyrning av förare till transportmedlet eller enbart uthyrning av själva transportmedlet omfattas inte av undantaget.

Det ska även finnas möjlighet till vård och behandling under transporten vilket förutsätter att det även finns tillgång till medicinsk utrustning och vårdpersonal. Det är däremot inget krav att den som tillhandahåller transporten även tillhandahåller den medicinska utrustningen och vårdpersonalen.

Det är den fysiska utformningen av transportmedlet och dess fasta tillbehör som är avgörande för om transportmedlet är särskilt inrättat för sjuktransporter. En utgångspunkt bör vara att transportmedel som används för sådana sjuktransporter som regionen ansvarar för enligt hälso- och sjukvårdslagen uppfyller kravet på att vara särskilt inrättade för sjuktransporter i ML:s mening.

Exempel på utformning/utrustning som innebär att ett fordon är särskilt inrättat för sjuktransporter är:

• vårdutrymme med möjlighet till medicinsk behandling,
• sittplatser för vårdpersonal,
• bår och bårsläde,
• fästen för sjukvårdsrelaterad utrustning
• förvaringsutrymmen för sjukvårdsutrustning,
• kommunikationsutrustning,
• blåljus/sirener.

Ovanstående uppräkning är exempel. Ett transportmedel som saknar blåljus/siren kan vara särskilt inrättat för sjuktransporter om det i övrigt är utformat för sjuktransporter t.ex. när det finns ett vårdutrymme i transportmedlet. På motsvarande sätt kan ett transportmedel med vårdutrymme vara särskilt inrättat för sjuktransporter även om det är uppdragsgivaren som tillhandahåller bårutrustning. En bedömning av om ett transportmedel är särskilt inrättat för sjuktransporter måste även göras utifrån den typ av transportmedel som används, d.v.s. om det är fråga om landtransportmedel, flygplan, helikopter eller fartyg.

Det är inget krav att transportmedlet endast används för sjuktransporter för att det ska anses särskilt inrättat för sådana transporter. Det gäller även om transportmedlet måste anpassas när et ska användas för sjuktransporter, t.ex. när säten monteras bort i ett flygplan som normalt används för passagerartransporter och istället ersätts med ett vårdutrymme. Det innebär att bedömningen av om ett transportmedel är särskilt inrättat för sjuktransporter ska göras utifrån hur det är inrättat när det faktiskt används för sjuktransporter.

Skatterättsnämnden har ansett att ett bolags tillhandahållande av liggande persontransporter, som utfördes med taxiregistrerade fordon som var utrustade med bår och hade möjligheter att förankra respirator och syrgasanläggning för hemmabruk, inte omfattades av undantaget från skatteplikt för sjuktransporter i 3 kap. 4 och 5 §§ andra stycket ML. Nämnden ansåg att det av artikel 132.1 p i mervärdesskattedirektivet framgår att tre förutsättningar ska vara uppfyllda. Den som transporteras ska vara sjuk eller skadad, transporten ska utföras i för ändamålet särskilt utformat fordon och transporten ska utföras av ett organ med vederbörligt tillstånd. Enligt Skatterättsnämndens mening fick bestämmelsen närmast anses omfatta ambulanstransporter eller transporter med fordon som har motsvarande funktion där transporten framstår som en integrerad del i själva sjukvården (SRN 2011-04-12, dnr 36-10/I). Skatteverket delar Skatterättsnämndens bedömning.

Se även Avdragsrätt för personbilar och Avdragsrätt vid blandad verksamhet.

Tillverkning och beredning av läkemedel

Extemporetillverkning av läkemedel omfattar olika typer av produkter från enkelt färdigställande av ett läkemedel (t.ex. iordningställande av antibiotika för oral användning) till framställning av mera sammansatta och komplicerade beredningar.

För att tillverka extempore i större skala, d.v.s. lagerberedningar, krävs både tillverkningstillstånd och extempore-apotekstillstånd av Läkemedelsverket. Sådan renodlad tillverkning omfattas inte av undantaget från skatteplikt.

Uthyrning av vårdpersonal

Vid bedömning av om en tjänst omfattas av undantaget från skatteplikt för sjukvård är det avgörande att definiera säljarens tjänst och om den omfattas av undantaget. Bestämmelserna om undantag från skatteplikt i 3 kap. 4 och 5 §§ ML ska tolkas mot bakgrund av bestämmelserna i mervärdesskattedirektivet. Av EU-domstolens praxis (C-434/05, Horizon College och C-594/13, ”go fair” Zeitarbeit) framgår det att vid uthyrning av personal är det själva personaluthyrningstjänsten som ska prövas mot bestämmelserna i artikel 132.1 i mervärdesskattedirektivet.

Av domen i målet C-594/13, ”go fair” Zeitarbeit (punkt 11) framgår bl.a. att den uthyrda vårdpersonalen ingick i en köpande vårdinrättnings organisation samt att personalen utförde vårdtjänsterna på uppdrag av inrättningen och därmed var bunden av inrättningens instruktioner. I domen i målet C-434/05, Horizon College (punkterna 21-22), som gällde utlåning av lärare, konstaterade EU-domstolen att utlåningen i sig inte utgjorde undervisning. Vid denna bedömning lade EU-domstolen vikt bl.a. vid vilket organ som hade ansvaret för att besluta om den utlånade lärarens arbetsuppgifter. EU-domstolen gjorde också en tolkning av parternas syfte med avtalet och ansåg att syftet på sin höjd varit att underlätta den undervisning som gavs vid mottagarinstitutet.

Uthyrning av vårdpersonal är inte en tjänst som i sig utgör sjukvård och omfattas som huvudregel inte av undantaget från skatteplikt. Ett bemanningsföretags uthyrning av vårdpersonal anses inte vara en sådan sjukvårdstjänst som omfattas av undantaget från skatteplikt (HFD 2018 ref. 41).

Högsta förvaltningsdomstolen har ansett att det normalt anses som en personaluthyrningstjänst när en köpare anlitar en underleverantör som tillhandahåller vårdpersonal för att utföra åtgärder som avser köparens patienter.

Domstolens slutsatser av EU-domstolens avgöranden när det gäller att bedöma om ett tillhandahållande utgör uthyrning av personal eller sjukvård var följande:

Om den tillhandahållna personalen utför de medicinska åtgärderna på uppdrag av köparen och ingår i köparens organisation, talar det för att det är fråga om personaluthyrning. För att avgöra om så är fallet ska beaktas vem som har det övergripande ansvaret för vilka arbetsuppgifter som ska utföras, vilka patienter som ska få del av åtgärderna och under vilka tider dessa ska tillhandahållas.

Att det är den tillhandahållna vårdpersonalen som beslutar hur vården ska utföras medför inte att den personalen, eller underleverantören, ska anses ha det övergripande ansvaret för vilka arbetsuppgifter som ska utföras. Det förhållandet att hälso- och sjukvårdspersonal bär ett ansvar enligt lag för hur arbetsuppgifter fullgörs och står under tillsyn av Inspektionen för vård och omsorg, påverkar inte denna bedömning. Syftet med avtalet mellan köparen och dennes underleverantör får under sådana förhållanden nämligen anses vara att en resurs med viss kompetens ska tillhandahållas så att köparen ska kunna fullgöra sina skyldigheter. I förhållandet mellan köparen och underleverantören är den tjänst som tillhandahålls därmed inte sjukvård.

I de aktuella avgörandena skulle bolagets anställda tillhandahålla medicinska åtgärder inom sitt kompetensområde. De patienter som fick vård hade vänt sig till sjukhus, digital plattform, var boende inom äldreomsorgen eller hade hemtjänst. Åtgärderna skulle tillhandahållas vid sådana tidpunkter som köparen bestämde. Detta innebar att underleverantören ingick i köparens organisation. Köparen hade det övergripande ansvaret att besluta om vilka arbetsuppgifter som skulle utföras inom ramen för underleverantörens tillhandahållanden. Underleverantören utförde alltså sina uppdrag i enlighet med köparens instruktioner. Syftet med avtalen ansågs vara att underleverantören skulle tillhandahålla de tjänster som krävdes för att köparen i sin tur skulle kunna uppfylla sina skyldigheter. Underleverantörens tillhandahållande utgjorde därmed uthyrning av personal. Det var inte heller fråga om en tjänst med nära anknytning till sjukvård eftersom samtliga tre kriterier för detta inte var uppfyllda (HFD 2020 ref. 5 och HFD 2020 not. 3).

Högsta förvaltningsdomstolen har ansett att domen i målet C-700/17 Peters inte påverkar de generella slutsatser den i tidigare mål dragit av EU-domstolens praxis gällande gränsdragningen mellan sjukvård och personaluthyrning. Peters-målet gällde en läkare som tillhandahöll sjukvårdstjänster i form av bl.a. medicinska analyser till ett laboratorieföretag. Högsta förvaltningsdomstolen konstaterar att målet endast gällde om de sjukvårdstjänster som läkaren tillhandahöll föll utanför artikel 132.1 c av det skälet att de inte gavs inom ramen för ett förtroendeförhållande mellan läkaren och patienten. Den ger däremot ingen ledning för att bedöma om en tjänst över huvud taget utgör en sjukvårdstjänst eller om den i stället ska ses som uthyrning av personal (HFD 2020 ref. 35).

Skatteverket anser att uthyrning av vårdpersonal till en köpare som bedriver sjukvård som huvudregel ska omfattas av skatteplikt. Det gäller även om den uthyrda personalen ska utföra vårdtjänster hos köparen.

Det är fråga om uthyrning av personal när säljaren ställer arbetskraft till köparens förfogande och köparen ansvarar för arbetsledning, bestämmer arbetsmetoder och definierar arbetsuppgifterna.

Vid uthyrning av personal är det köparens verksamhet som i allt väsentligt ger förutsättningarna för det arbete som den fysiska personen ska utföra hos köparen. Den fysiska personen är inordnad i köparens organisation. Så är fallet även om den fysiska personen inom dessa ramar har stor frihet att själv bestämma hur arbetsuppgifterna ska genomföras.

Uthyrning av personal förekommer inom de flesta branscher och kunskapsområden och kan avse många olika personalkategorier, även experter och ledare. Uthyrning av personal kan avse en bestämd tidsperiod, avse flera bestämda tidsperioder, ske på avrop från köparen, eller ske fortlöpande under en längre tid.

Uthyrning av personal kan ske både till köpare som har egen personal och till köpare som saknar egen personal.

Säljarens företagsform har inte någon betydelse för bedömningen av om det är fråga om uthyrning av personal. Det krävs dock att säljaren tillhandahåller tjänsten i egenskap av beskattningsbar person. Den fysiska personen, vars arbetskraft säljaren ställer till köparens förfogande, behöver inte vara anställd hos säljaren. Det är alltså möjligt för en fysisk person att i egenskap av beskattningsbar person tillhandahålla sig själv som en personalresurs.

Det är däremot inte fråga om uthyrning av personal om säljaren har ett ansvar gentemot köparen för ett visst resultat av det arbete som den fysiska personen utför hos köparen. Det köparen efterfrågar är i så fall resultatet av det utförda arbetet och inte att få förfoga över arbetskraft.

Om säljaren tillhandahåller sjukvård för egen räkning och under eget ansvar är det en vårdtjänst. För att kunna tillhandahålla sjukvården för egen räkning och under eget ansvar ska säljaren ha en egen organisatorisk struktur och inte vara inordnad i köparens organisation.

Den som är anställd vid en vårdmottagning eller den som arbetar som inhyrd personal på en vårdmottagning är inte den som mervärdesskatterättsligt tillhandahåller vårdtjänsten till patienten. Det räcker alltså inte att den inhyrda personalen självständigt inom vissa ramar kan tillhandahålla vård till patienterna. Så länge ansvaret gentemot patienten ligger hos vårdmottagningen så är det mottagningen som tillhandahåller vårdtjänsten som är undantagen från skatteplikt. Detta påverkas inte av att en vårdmottagning har anlitat en läkare som underleverantör för att kunna utföra sitt uppdrag. Enligt Skatteverket är den omständigheten att exempelvis en läkare är vårdgivare enligt medicinrättslig lagstiftning påverkar inte bedömningen av om den tjänst som läkaren tillhandahåller är undantagen från skatteplikt enligt ML. Det saknar även betydelse om en köpare genom avtal har möjlighet att i sin tur kräva ansvar gentemot säljaren som hyr ut personalen.

Med vårdmottagning menas en mottagning som tillhandahåller vårdtjänster och dit en patient kan vända sig för att få vård eller har blivit remitterad. En vårdmottagning är till exempel ett sjukhus, en vårdcentral eller en enskild läkares mottagning. En vårdmottagning kan även vara digital. Se Exempel: digital vårdmottagning med underkonsulter. Läs mer på sidan Vilka aktörer omfattas av undantaget?

Det kan vara flera olika aktörer som tillhandahåller vård för olika delar av en patients behandling.

Det kan vara svårt att avgöra om det i ett enskilt fall är fråga om uthyrning av personal eller ett tillhandahållande av en annan tjänst. Det är tjänstens karaktär som är avgörande. Bedömningen av tjänstens karaktär ska göras utifrån samtliga omständigheter i det enskilda fallet. Ofta kan dock avtalet mellan säljare och köpare vara utgångspunkten för den bedömningen.

Skatteverket anser att följande omständigheter är exempel på sådana omständigheter som talar för att det är fråga om uthyrning av personal:

• Säljaren tillhandahåller endast en fysisk persons arbetskraft och eventuell enklare utrustning med naturlig koppling till den fysiska personens arbetsuppgifter. Exempel på sådan utrustning är arbetskläder, mobiltelefon och enklare redskap. Säljaren använder alltså inte några andra egna resurser som t.ex. lokaler eller särskild utrustning för att utföra tjänsten.
• Det arbete som den fysiska personen utför hos köparen förutsätter en användning av köparens resurser, t.ex. köparens lokaler och utrustning.
• Säljaren erbjuder tjänsten till ett pris som bestäms utifrån den fysiska personens arbetstimmar, arbetsdagar eller en i förväg definierad tidsperiod då arbete ska utföras.
• Om köparen har egen personal: Den fysiska personens arbete motsvarar det arbete som köparens egen personal utför.
• Om köparen har egen personal: Regler eller rutiner som gäller för köparens egen personal, gäller även för säljaren.
• Om den fysiska personen utför arbete åt köparens kund: Den fysiska personen agerar i köparens namn gentemot köparens kund.

Skatteverket anser att följande omständigheter är exempel på sådana omständigheter som talar emot att det är fråga om uthyrning av personal:

• Säljaren använder en egen organisatorisk struktur för att tillhandahålla tjänsten. Det arbete som den fysiska personen utför hos köparen förutsätter alltså användning av säljarens lokaler, särskilda utrustning eller övriga personal.
• Det arbete som den fysiska personen utför hos köparen förutsätter inte någon användning av köparens resurser.
• Om köparen har egen personal: Regler eller rutiner som gäller för köparens egen personal gäller inte för säljaren.

Läs även om undantagen för

• tjänster med nära anknytning till och led i sjukvård.

Övertagande av vårdansvar

För att bedöma om ett tillhandahållande sker inom ramen för en egen organisatorisk struktur där man utför vården för egen räkning och under eget ansvar, är det viktigt att det tydligt framgår vem som är ansvarig för vården gentemot patienten. Det är avgörande för denna bedömning att det finns tillgänglig dokumentation hos den som överlämnar vårdansvaret som visar att ansvaret för vården har övergått till en annan aktör. Denna dokumentation kan ske på olika sätt. Det vanligaste är att en remiss utfärdas där ett övertagande av vårdansvaret begärs. När ett övertagande av vårdansvaret har skett är det fråga om ett tillhandahållande av från skatteplikt undantagen sjukvård (jfr SRN 2019-07-05, dnr 38-18/I).

Olika exempel på om en tjänst är undantagen vård eller skattepliktig personaluthyrning

För att åskådliggöra när det kan vara fråga om undantag från skatteplikt och när det är uthyrning av vårdpersonal följer här en rad exempel. Fler exempel finns på sidorna om tandvård: Vilka tjänster omfattas av undantaget? och Nära anknytning och led i till tandvård.

Exempel: skattepliktig uthyrning av vårdpersonal

Ett sjukhus har problem att hitta läkare att anställa. Av denna anledning hyr sjukhuset in en läkare två dagar i veckan från ett företag som inte driver en vårdmottagning. Företaget har endast denna läkare anställd men företaget agerar i egenskap av beskattningsbar person. Det är inte fråga om ett bemanningsföretag i normal bemärkelse. Oavsett om företaget är ett bemanningsföretag i normal bemärkelse eller inte så är det den aktuella tjänsten som ska bedömas och definieras. Uthyrning av personal kan inte ses som en sjukvårdstjänst. Det saknar betydelse att personalen som hyrs ut är en legitimerad läkare så länge köparen är den som mervärdeskatterättsligt har ansvaret gentemot patienten. Företagets tillhandahållande av läkaren till sjukhuset omfattas därför inte av undantaget från skatteplikt för sjukvård.

Det uthyrande företaget driver inte en vårdmottagning och det kan därför inte heller vara fråga om tjänster med nära anknytning till vård. Uthyrningen är skattepliktig. Jfr även HFD 2020 ref. 5.

Exempel: uthyrning av personal till bolag i annat EU-land

Ett bolag som är en beskattningsbar person i ett annat EU-land tillhandahåller reseassistans och annan specialiserad medicinsk assistans och beredskapstjänster till sina kunder inom privat och offentlig sektor. Bolaget anlitar en svensk konsult som är en beskattningsbar person med viss medicinsk kompetens. Konsulten innehar sjukvårdslegitimation. Konsulten ska utföra sina tjänster i enlighet med bolagets riktlinjer och instruktioner. Alla medicinska registreringar, rapporter etc. som upprättas av konsulten under tjänstens utförande ska överföras till och sedan tillhöra bolaget. Konsulten ska enligt avtalet agera i bolagets namn för dennes räkning mot bolagets kunder. Konsulten får betalt per dygn samt för kostnadsutlägg.

Bolaget efterfrågar en arbetskraftsresurs med viss medicinsk kompetens. Konsulten tillhandahåller sin arbetskraft och är inordnad i uppdragsgivarens organisatoriska struktur. Det är därmed frågan om skattepliktig personaluthyrning. Att konsulten har ett personligt medicinskt ansvar genom sin legitimation i enlighet med gällande lagstiftning påverkar inte bedömningen. Konsulten driver inte en egen vårdmottagning och det kan därför inte heller vara fråga om tjänster med nära anknytning till vård.

Tjänsten är dock omsatt utomlands när tjänsten tillhandahålls en köpare som är en beskattningsbar person i ett annat EU-land, 5 kap. 1 § ML jfr 5 kap. 5 § ML. Konsulten ska därför i detta fall inte redovisa någon svensk mervärdesskatt på sitt tillhandahållande till det utländska bolaget. Konsulten ska redovisa försäljningen i sin svenska mervärdesskattedeklaration som en omsättning av tjänst till annat EU-land samt eventuellt redovisa beloppet i en periodisk sammanställning. Det är bestämmelserna om skatteplikt i det land där tjänsten är omsatt som avgör om redovisning ska ske i periodisk sammanställning. Periodisk sammanställning ska lämnas, om det andra EU-landet, i likhet med Sverige, anser att tjänsten är skattepliktig. Periodisk sammanställning ska inte lämnas, om tjänsten är undantagen från skatteplikt i det andra EU-landet.

Exempel: specialistmottagning – sjukvård samt personaluthyrning

Ett företag driver en hudmottagning som tillhandahåller vårdtjänster med egen personal. Patienterna kontaktar vårdmottagningen för att boka läkartider eller så blir de remitterade till vårdmottagningen. Då patienten själv kontaktar vårdmottagningen eller blir remitterad dit omfattas den tjänst som vårdmottagningen tillhandahåller patienten av undantaget för sjukvård.

Företaget tillhandhåller även tjänster till en vårdcentral. Dessa tjänster utförs på så sätt att en av företagets specialistläkare några timmar i veckan ger vård åt vårdcentralens patienter i vårdcentralens lokaler.

Det är uthyrning av vårdpersonal när hudmottagningen tillhandahåller specialistläkare till vårdcentralen. Specialistläkarna är vid dessa tillfällen inordnade i vårdcentralens organisation. Den omständigheten att specialistläkarna är vårdgivare enligt medicinrättslig lagstiftning påverkar inte bedömningen. Det är vårdcentralen som för egen räkning tillhandahåller vården till patienterna och som mervärdesskatterättsligt har ansvaret gentemot patienterna. Hudmottagningen tillhandahåller inte en vårdtjänst till vårdcentralen. Det är istället fråga om personaluthyrning då vårdcentralen hyr in läkarna som arbetskraft för att behandla vårdcentralens patienter. Den omständigheten att läkarna ska utföra sjukvård under de timmar de arbetar på vårdcentralen påverkar inte bedömningen.

Det är inte heller fråga om en tjänst med nära anknytning till sjukvård.

Exempel: uthyrning av sjuksköterskor till HVB-hem – skattepliktig personaluthyrning

Ett företag har avtal med HVB-hem om abonnemang av sjuksköterskor. Sjuksköterskorna ansvarar bland annat för säker läkemedelshantering samt ger råd till och är stöd för patienter.

HVB-hemmet har ett ansvar för sjukvården till de boende på hemmet och ansvarar för arbetsledning, bestämmer arbetsmetoder samt definierar arbetsuppgifterna. Företaget ställer sin arbetskraft till HVB-hemmets förfogande i form av en sjuksköterska under ett visst antal timmar varje vecka.

Företagets tillhandahållande är skattepliktig uthyrning av sjukvårdspersonal. Uthyrning av personal utgör inte i sig ett tillhandahållande av sjukvård även om de uthyrda sjuksköterskorna ska utföra sjukvårdstjänster hos HVB-hemmet.

Jfr även HFD 2020 not. 3 (boende inom äldreomsorgen, hemtjänst).

Exempel: psykologmottagning med konsulter (psykologer) – skattepliktig personaluthyrning

En psykologmottagning har ett antal konsulter (psykologer) knutna till sig genom avtal. Psykologerna har egna mottagningsrum på mottagningen. Patienterna bokas in av psykologmottagningen. Det går även att boka tid via mottagningens hemsida. Patienten betalar för sin behandling till psykologmottagningen. Konsulterna fakturerar psykologmottagningen för den tillhandahållna tjänsten.

Psykologerna ställer sin arbetskraft till förfogade. Även om psykologerna kan ha egna mottagningar är de i detta avtalsförhållande inordnade i psykologmottagningens organisation. Det är psykologmottagningen som mervärdesskatterättsligt anses ansvara för vården gentemot patienten. Psykologernas tillhandahållande är skattepliktig uthyrning av personal.

Exempel: tillhandahållande av sjukvård från flera – undantag från skatteplikt

En patient vänder sig till sin vårdcentral med anledning av snarkning och andningsuppehåll vid sömn. Efter utredning av läkare på vårdcentralen remitteras patienten till en tandläkare för undersökning och utprovning av en s.k. sömnapnéskena. Vid besöket på tandläkarmottagningen betalar patienten samma avgift som vid hälso- och sjukvård, 200 kr i patientavgift, eftersom denna tandvård ingår som en del av den sjukvårdande behandlingen. Resterande del av kostnaden för tandvården inklusive apnéskenan bekostas av regionen. Vid frikort bekostar landstinget hela beloppet.

Vårdcentralen tillhandahåller vård gentemot patienten för sin del av sjukvården. Tandläkaren tillhandahåller, under eget ansvar gentemot patienten, den del av sjukvården som består av undersökning och utprovning av apnéskenan. Det saknar betydelse att regionen bekostar tillhandahållandet till den del det inte ingår i patientavgiften. Såväl vårdcentralen som tandläkaren tillhandahåller följaktligen sjukvård som är undantagen från skatteplikt.

Se även exempel avseende skattepliktig uthyrning av tandvårdspersonal på sidan Nära anknytning till och led i tandvård.

Vårdberedskap vid evenemang

Skatteverket anser att vårdberedskap vid evenemang omfattas av undantaget för sjukvård. Med vårdberedskap menas att ett företag erbjuder legitimerad vårdpersonal, med eller utan bemannad ambulans, och ansvarar för att utföra sjukvårdande behandlingar vid behov på evenemanget.

Vårdberedskap kan till exempel tillhandahållas på idrottsevenemang, konserter, festivaler, filminspelningar och mässor. Det tillhandahålls vanligen mot en fast ersättning som är densamma oavsett om någon vård utförs eller inte

Att ett företag mot en fast ersättning tillhandahåller vårdberedskap till arrangören av ett evenemang och ansvarar för att utföra sjukvårdande behandling innebär att företaget omsätter en rätt för arrangören att få sjukvård utförd. Omsättningen av den rättigheten ska behandlas på samma sätt som omsättningen av det som rättigheten avser, d.v.s. sjukvård. Att det inte i förväg är känt i vilken utsträckning som sjukvård faktiskt kommer att utföras förändrar inte detta. Det spelar inte heller någon roll för denna bedömning att det är arrangören av evenemanget som köper tjänsten medan det är deltagarna vid evenemanget som kommer att få ta del av vården. Omsättningen av vårdberedskapen är därför undantagen från skatteplikt. Om en bemannad ambulans samtidigt ställs till förfogande får detta ses som en underordnad del av vårdberedskapen.